Geloof.Hoop.Liefde

Uw predikant heeft zich bij u als kerkenraad ziek gemeld. Perspectief verzorgt in opdracht en op kosten van de synode de verzuimbegeleiding bij arbeidsongeschiktheid. Als kerkenraad meldt u middels onderstaand formulier de predikant ziek.

  1. Vul dit formulier zo compleet mogelijk in
  2. Verzend het formulier door op de knop Verzenden te klikken

Gegevens van uw gemeente
Naam gemeente
Correspondentieadres
Postcode en plaatsnaam
Naam van de contactpersoon
Voorletter(s)
Geslacht M V
Emailadres van de contactpersoon
Telefoonnummer van de contactpersoon

Voor welke predikant wilt u het verzuim doorgeven?
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Naam
Geslacht M V
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
Emailadres van de predikant
Telefoonnummer waarop de predikant bereikbaar is
Burgerservicenummer (BSN)

Werktijd
Hoeveel uren werkt uw predikant normaal gesproken (volledige werkweek is 40 uur per week)
Datum bevestiging huidige gemeente

Verzuim
Op welke datum meldde de predikant zich voor het eerst ziek?
Is er sprake van spanningen?
Heeft een derde partij het verzuim veroorzaakt?
Is de predikant nog voor een deel aan het werk? Ja Nee
Zo ja voor hoeveel uur per week?
Opmerkingen

Elektronische handtekening
Naam
Functie
Datum
Plaats


CAPTCHA image
Deze tekst wordt gebruikt om te controleren of er al dan niet sprake is van een menselijke gebruiker. Op deze manier kunnen we misbruik van het formulier uitsluiten. Vul de code hieronder in.

Perspectief